お申し込みフォーム

手術パッケージのお申し込みはこちらのフォームにご記入後、送信を押してください
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Ｑ 1 手術ご希望病院
ヤンヒー病院
ガモンホスピタル
Ｑ 2 ご希望手術内容
Ｑ 3 パッケージプラン
節約プラン
スタンダードプラン
Ｑ 4 手術ご希望日
Ｑ 5 ご希望出発地
成田空港
羽田空港
関西空港
名古屋空港
福岡空港
新千歳空港
その他
Ｑ 6 手術を受けるにあたってを
読んで確認した
まだ読んでいない
Ｑ 7 免責事項、キャンセルについてを
読んで確認した
まだ読んでいない
Ｑ 8 ご氏名
Ｑ 9 ご氏名（ローマ字でパスポートと同じようにご記入ください）
Ｑ 10 ご住所
Ｑ 11 電話番号
Ｑ 12 生年月日
Ｑ 13 メールアドレス
Ｑ 14 身長、体重
Ｑ 15 GID英文診断書
(ヤンヒー病院3ヶ月以内のもの、ガモン病院期限なし）
取得済
未取得
Ｑ 16 診断書を取得した（予定の）病院名
Ｑ 17 ホルモン治療歴
Ｑ 18 薬、食べ物のアレルギー
あり
なし
Ｑ 19 持病
あり
なし
Ｑ 20 ご同行者
あり
なし
Ｑ 21 ご同行者氏名（ローマ字でパスポートと同じようにご記入ください）

ありがとうございました。　後日、担当者から連絡いたします。